ENQUESTA SOBRE LA PRESÈNCIA DE LA PSICOLOGIA CLÍNICA EN ELS EQUIPS DE SALUT MENTAL
PRESENTACIÓ
Al llarg d’aquests últims anys la psicologia ha contribuït, sens dubte, a desenvolupar una nova manera d’entendre la salut i la malaltia en contraposició al model mèdic tradicional. Ha aportat els seus coneixements i eines d’intervenció als equips de salut mental, i ha afavorit la creació d’un coneixement compartit per les diverses disciplines implicades, i per tant, amb efectes transdisciplinaris, que sense perdre la identitat de cadascuna s‘han enriquit mútuament.
La particular conceptualització del subjecte, el fet de tenir en compte els diferents contextos relacionats, la intervenció grupal i comunitària són algunes de les aportacions valuoses dels professionals de la psicologia que, des de fa anys, estan integrats a la Xarxa d’Assistència en Salut Mental, tant en els serveis d’adults com en els infantils i juvenils.
Actualment, quan s’ha reconegut l’especificitat de la Psicologia Clínica, sembla que ens trobem en un moment de recessió quant a la presència dels professionals de la psicologia en els equips. Fa anys que no es convoquen places públiques i el mateix model de salut integral, que és a la base de les intervencions tant preventives com assistencials, passa per un moment de crisi, sota el pes de les polítiques sanitàries cada vegada més preocupants pels costos i els resultats a curt termini.
En aquest context, valorem l’esforç que el Grup de Treball sobre la Psicologia en l’Assistència Pública, adscrit a la Secció de Psicologia Clínica i de la Salut, ha esmerçat per objectivar la situació actual dels professionals de la psicologia en els equips de salut mental. És a partir de l’anàlisi crítica d’aquesta psicologia en els equips de salut mental. És a partir de l’anàlisi crítica d’aquesta realitat que es poden proposar alternatives i millores de la planificació dels recursos, i com a professionals també podrem donar respostes més adequades a les noves neces-sitats i demandes pròpies dels temps que vivim.
La Junta de Govern
INTRODUCCIÓ
Durant els últims anys, el desenvolupament de la Xarxa d’Assistència Pública en Salut Mental ha experimentat molts avatars. Si bé és cert que la seva evolució global ha estat clarament progressiva (n’hi ha prou a citar, per exemple, la progressiva integració de la salut mental –SM– en el sistema sanitari general, o la definició, a partir de 1990, d’una xarxa d’assistència infantil i juvenil), també és veritat que aquesta evolució ha estat enormement desigual en el territori i que s’han generat distorsions que localment suposen, segons la nostra manera de veure les coses, una disminució dels estàndards de qualitat en l’assistència a les problemàtiques de la SM.
La demanda de SM no solament ha augmentat en tots aquests anys, sinó que també ha experimentat canvis qualitatius importants (fenòmens relacionats amb la violència, trastorns d’ordre narcisista com l’anorèxia...), que també són el resultat de les transformacions culturals que la nostra societat ha experimentat. Transformacions que moltes vegades fan disminuir la capacitat de contenció d’ansietats de la pròpia xarxa social.
El desplegament assistencial de recursos no ha seguit, ni de bon tros, aquest ritme de creixement i adaptació a les noves necessitats (fixem-nos en una dada a tall d’exemple: en el període 1987-1992, davant d’un augment del 139% en el nombre de pacients atesos a la xarxa, la dotació de personal en els serveis va augmentar només un 9%) 1.
D’altra banda, a Catalunya, el model d’organització dels recursos sanitaris promogut per la Llei d’ordenació sanitària (LOSC, 1990) ha tingut efectes singulars en el camp de la SM. La LOSC diferencia entre una entitat planificadora, avaluadora i finançadora (el SCS) i una sèrie d’entitats de titularitat pública o privada, proveïdores de serveis. La contractació de serveis a institucions i empreses tan diverses ha determinat la coexistència de models basats en concepcions de la SM i del que hauria de ser la seva assistència molt diferents. Els desajustos que provoca aquesta situació estan molt lluny de ser detectats pels indicadors d’avaluació de qualitat del SCS, que en la seva majoria són de naturalesa quantitativa. Tot això, no enriqueix les alternatives dels usuaris, sinó que suposa desnivells importants d’ordre equitatiu en l’assistència, i genera diferències alarmants en les condicions laborals dels treballadors.
En aquest context, se’ns feia peremptori tenir informació sobre la situació assistencial de la xarxa, i contrastar les nostres impressions amb la realitat de les dades. Vam decidir acotar el nostre estudi a la xarxa d’assistència primària en SM, CSMA i CSMIJ, i començar per fer una sèrie de preguntes sobre l’estructura, que ens informaran sobre les característiques de les empreses proveïdores de serveis i la dotació de recursos multidisciplinaris de què disposaven els equips.
D’altra banda, i com a psicòlegs clínics, ens preocupava més específicament la presència de la funció del psicòleg en els equips. I més després de l’observació que la tan anhelada integració de la SM en el sistema sanitari general ha anat tenint, com a efecte no desitjat, una medicalització de l’assistència. Això també s’ha vist reforçat en els últims anys per els avenços en psicofarmacologia i les campanyes de publicitat que n’han seguit, adreçades directament al consumidor-pacient. Això ha estimulat fins al paroxisme el consum de psicofàrmacs (els anti-depressius i les benzodiazepines estan entre els medicaments més prescrits. Durant el període 1993-1995, el consum d’antidepressius va augmentar un 48% per habitant i dosi, i un 120% els antidepressius de nova generació)2. Per tant, ens resulta necessari saber quants psicòlegs clínics hi ha actualment treballant en la xarxa d’assistència primària en SM, quina és la seva presència relativa en la composició multidisciplinària dels equips, quines són les tasques principals que fan en els centres, quines són les condicions laborals –contractuals i de salari– en què fan la seva feina, com han evolucionat aquests paràmetres al llarg d’aquests últims anys, com se situen aquests valors en comparació amb els d’altres comunitats autònomes i en l’àmbit europeu.
Esperem que aquesta aproximació al coneixement de la situació real de la Xarxa serveixi per impulsar estudis nous i més exhaustius, que permetin obtenir la informació necessària per corregir desajustos, per augmentar el nivell d’equitat i efectivitat en l’atenció a les necessitats en SM de la població i per dignificar les condicions de treball dels professionals.
Metodologia i proces
L’enquesta es va adreçar a tots els psicòlegs (prèviament censats telefònicament, 223) dels equips d’atenció en SM, CSMA (63 centres) i CSMIJ (29 centres) de la Xarxa d’Assistència en SM 3.
L’enquesta incloïa una primera part destinada a obtenir dades generals sobre els equipaments, i una segona part destinada a obtenir informació sobre la situació particular de cada un dels psicòlegs membres de l’equip. Les enquestes eren anònimes, i per protegir l’anonimat la part u i dos es van tractar des del principi per separat.
El procés d’enviar i recollir les dades es va fer des del juny fins a l’octubre de 1998. Es van rebre 34 enquestes de CSMA (un 54% dels centres) i 17 de CSMIJ (un 59% de centres).
Pel que fa a les enquestes individuals adreçades a cada un dels psicòlegs que treballen en els equips, un error tècnic ens va obligar a renunciar a 60 de les 128 enquestes rebudes per no arriscar la fiabilitat de l’estudi. Per tant, la mostra sobre la qual es van analitzar els ítems relatius a la situació laboral dels psicòlegs està constituïda per 68 enquestes (que suposa un 59% dels psicòlegs que treballen en els centres que van respondre i un 31% del total de psicòlegs censats de la xarxa). Per això, ens va ser impossible determinar amb exactitud la participació dels psicòlegs, que va oscil·lar entre el 31% (dels psicòlegs de la xarxa de primària) de la mostra "depurada" i el 75% que suposen totes les enquestes rebudes. I en l’àmbit dels centres, que van respondre, entre el 59% indicat anteriorment i el 100% dels psicòlegs que hi treballen en aquests centres.
Finalment, considerem que si s’hagués produït algun esbiaix en el tipus d’enquestes rebudes, aquest s’hagués decantat cap els psicòlegs amb un nivell més alt de motivació en la seva feina i de confiança en les possibilitats de millora. L’enquesta es presentava de manera neutral pel que fa a marcs teòrics de feina, malgrat que es definia de manera inconfusible per la defensa d’un model multidisciplinari i intredisciplinari. Això pot haver estimulat les respostes dels professionals que més s’identifiquen amb aquest model. És probable que aquest perfil de psicòleg, motivat per la seva feina, amb confiança en les seves possibilitats de millora i identificat amb un model assistencial multidisciplinari i interdisciplinari, treballi en els equipaments de la Xarxa que satisfan millor les seves necessitats. En aquest sentit, si s’ha produït algun tipus de biaix, segons la nostra opinió ha pogut determinar una tendència a l’alça en els nivells de qualitat obtinguts per a cada ítem.
1. Programa de Salut Mental. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
2. Pla de Salut de Catalunya 1993-95. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
3. Sectorització. Xarxa d’atenció Psiquiàtrica i Salut Mental. Servei Català de la Salut, 1995.
I. Característiques dels Serveis:
Tipus de servei
Tipus de empresa que signa la concertació
Empreses amb altres serveis concertats
Nombre de serveis que declaren tenir concertats
Tipus de altres serveis concertats
Antiguitat del servei
Antiguitat de la concertació
II. Mòduls Assistencials:
Població adscrita al servei
Nombre d’hores laborals setmanals concertades
Hores setmanals per 1000 habitants
Nombre de treballadors per centre
Hores setmanals per treballador
Nombre d’homes i dones per equip
III. Multidisciplinaritat:
Repartiment de les hores setmanals per categories professionals
Modul típic CSMA (proporció més freqüent en els equips)
Modul típic CSMIJ
Horaris laborals setmanals de les diferents professions
Evolució de la composició multidisciplinar dels equips al llarg dels ultims sis anys
Porcentatje dels centres en els que hi hagut variació
Tipus de modificacions horarias per professions
Titulació exigida per ser coordinador de l’equip
Titulació del coordinador de l’equip
Rotació del càrrec de coordinador
Coordinació homes/dones
IV. Situació del Psicòleg clínic
Tipus de contracte
Horaris setmanals
Hores extres
Antiguitat
Llicenciatura
Tasques desenvolupades a l’equip
Salari brut
Salari en funció de l’horari laboral setmanal
Nº pagues
CONCLUSIONS
Característiques dels serveis
Cal destacar que el 67% dels equipaments estan concertats amb empreses privades. Aquestes empreses tendeixen a acumular serveis, el 55% de les empreses té 3 o 4 serveis més en conveni a part del CSMA o CSMIJ (mentre que només el 17% té en el CSMA o CSMIJ l’únic servei concertat).
D’altra banda, gairebé el 50% dels centres estan concertats amb empreses que també disposen d’unitats d’hospitalització.
El 62% dels CSMA existeix des de fa més de 8 anys (des del 1990 aproximadament). Aquesta xifra correspon al 17% en el cas dels CSMIJ.
Mòduls assistencials
Com a terme mitjà, els CSM (CSMA i CSMIJ) atenen zones amb una població que oscil·la entre els 100.000 i els 300.000 habitants. La majoria atenen zones amb una població que oscil·la entre els 100.000 i els 150.000 habitants; això passa per al 79% dels CSMA i per al 59% dels CSMIJ. Aquesta dada la podem comparar amb les recomanacions que es proposen al nostre entorn occidental per a què els centres comunitaris d’assistència a la SM cobreixin zones de menys de 100.000 habitants 4.
Els mòduls horaris assignats als centres oscil·len entre les 100 i les 500 hores, que suposen uns índexs de 0,4 a 3,2 hores per 1.000 habitants per als CSM en conjunt. La majoria de CSMA (un 62%) se situa entre les 2 i 3 h/1.000 hab. El 41% dels CSMIJ no arriba a 1 h/1.000 hab. i el 74% dels CSMIJ, estan entre 1 i 2 h/1.000 hab.
Resulta interessant comparar aquestes xifres amb les recomanacions d’instàncies diferents: el 1988, l’Oficina Tècnica de la Comissió de Plani-ficació de l’Assistència Psiquiàtrica 5, i el 1990, el document de la Comissió Assessora del Servei de Psiquiatria de la Diputació de Barcelona 6 recomanaven per als CSMA mòduls de 3,4 h/1.000 hab. El 1989 la proposta de desplegament de la psiquiatria infantil a Catalunya, del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, i la proposta presentada per l’ACSAM el 1993 proposaven que aquest índex se situés, per als CSMIJ, en 2 h/1.000 hab 7. Tant a Europa com al nostre entorn nacional, es proposen dotacions per a centres d’assistència en SM per a adults de 10 treballadors a temps complet per 100.000 hab., que suposaria un índex de 4 h/1.000 hab 8. Al Regne Unit es proposava, en una segona etapa d’implantació de la xarxa d’assistència en SM, arribar a l’objectiu de 30 treballadors a temps complet per a 100.000 hab (12 h/1.000 hab) 9.
4. APARICIO BASAURI, V. (comp.) Evaluación de Servicios de Salud Mental. AEN, 1993.
5. Anàlisis i Propostes d’Actuació en Assistència Psiquiátrica d’Adults a Catalunya. Oficina Técnica de la Comissió Mixta de Planificació de l’Assitència Psiquiàtrica Generalitat-Diputacions. 1988.
6. Anàlisis Situacional i propostes generals d’actuació de l’Administració Pública per al desplegament de l’Atenció a la Salut Mental a Barcelona. Comissió Assessora del Servei de Psiquiatria de la Diputació de Barcelona. 1990.
7. ACPAPSM. Condicions Bàsiques per al Desenvolupament de la Tasca Assistencial en Salut Mental. 1994.
8. GONZALEZ DE CHAVEZ, M. Recursos en Salud Mental Comunitaria. rev. AEN, 1991, vol. XI, nº37.
9. Veure nota 4.
Multidisciplinarietat
Els mòduls típics multidisciplinaris han estat els següents:
Mòduls típics multidisciplinaris
També ho podem comparar amb les recomanacions dels documents citats anteriorment:
Comparació amb els documents anteriors
El 75% dels CSMA informen que han augmentat les seves hores de psiquiatre en els últims sis anys, mentre que només un 36% ho ha fet amb les seves hores de psicòleg. I també per a la funció de psicòleg el percentatge més alt de centres (18%) informen que han disminuït les hores.
La funció de psiquiatre ha augmentat en hores de manera relativa (és a dir, en relació amb les hores que ja tenien assignades) en un 29% als CSMA i en un 48% als CSMIJ, mentre que els psicòlegs ho han fet en un 0,5% en els CSMA i en un 25% als CSMIJ. L’augment relatiu més gran en els CSMA correspon a infermeria (45%), que partia de ser pràcticament inexistent en els equips fa deu anys, i en els CSMIJ per a l’Administració (52%).
En les CSMA la franja d’horari laboral que més sovint fan els psicòlegs, psiquiatres i infermeres és la de 25 a 30 hores, amb un 38%, 32% i 21%, respectivament, mentre que per als treballadors socials i els administratius és la de 40 hores, 44% i 32% respectivament.
Als CSMIJ, els psicòlegs, juntament amb els treballadors socials, treballen amb més freqüència en la franja de 25-30 hores, (35% i 29%, respectivament) mentre que els psiquiatres ho fan en la de 10-15 hores (29%). Els administratius ho fan en la de 40 hores (29%), i en la majoria de centres no hi ha infermeres (76%).
El model de coordinació és majoritariament no rotatori en tots els centres (90%), exercida per psiquiatres en els CSMA (un 97% si hi afegim els metges que exerceixen com a psiquiatres), malgrat que només un 53% de CSMA ho exigeixen explícitament. Als CSMIJ majoritàriament l’exerceixen els psicòlegs (51%).
En el cas dels CSMA, els coordinadors són majoritàriament homes (82%), malgrat que les dones són majoria en els equips (66%). En els CSMIJ, la situació és més concordant, el 71% de dones coordinadores davant d’un 75% de dones als equips. Un equip d’un CSMA declarava que estava constituït exclusivament per dones, mentre que en el cas dels CSMIJ, eren tres els que ho declaraven. I un equip d’un CSMIJ estava constituït en la seva totalitat per homes.
Situació laboral dels psicòlegs
• El 78% dels contractes són indefinits.
• El 56% fa entre 30 i 35 hores
• El 86% no fa hores extres. Del 14% que sí que en fa, només un 2% són retribuïdes.
• Porten una mitjana de 10,5 anys treballant a la xarxa, i de 8 anys amb el contracte actual.
• Com a mitjana fa 16 anys que es van llicenciar.
• Majoritàriament desenvolupen tasques de diagnòstic (93%) i tractaments (99%). També fan tasques de docència (el 74%) i d’investigació, en menys quantitat (26%).
• Pel que fa als sous, cal destacar la baixa retribució l’enorme variabilitat en els sous, que per a un psicòleg a 30 hores pot oscil·lar entre les 148.350 ptes. mensuals brutes, amb 14 pagues, i les 361.200 ptes. brutes mensuals, amb 15 pagues. Aquesta situació arriba a suposar per a un mateix horari, per exemple de 30 hores, diferències de més de tres milions de pessetes brutes l’any.
• El salari mitjà se situa entre les 1.700 i les 2.100 ptes./hora brutes, que per a un psicòleg a 30 hores suposaria cobrar mensualment entre les 232.000 i les 258.000 ptes. brutes. Relativament els més ben pagats són els que fan entre 30 i 35 hores (1.924 ptes./hora brutes de mitjana), mentre que els que fan 40 hores són els relativament més mal pagats (1.632 ptes./hora brutes de mitjana).
Segons aquests resultats, volem destacar les qüestions que ens han semblat més preocupants.
Baixa dotació dels recursos
Crida l’atenció que només un 12% dels CSMA, com també un 12% dels CSMIJ, arribin als estàndards de qualitat d’hores de professional per habitants, proposats pels mateixos organismes públics i entitats proveïdores fa més de deu anys. És veritat que l'Administració ha implementat una política d’augment de la cobertura amb la creació de nous centres, però no deixa de ser paradoxal que aquesta cobertura no s’hagi fet amb més dotacions, davant de l’evidència que hi ha dels efectes beneficiosos en la contenció de la despesa sanitària i en l’eficiència de tot el sistema d’un bon funcionament dels nivells d’atenció primaris a la salut mental.
Medicalització i psiquiatrització
Els canvis que s’han observat en la constitució multidisciplinària dels equips apunten en aquesta direcció. I les tendències de variació de les hores dels diferents professionals en el període 1992-98 ens informen –si es mantenen– d’un empitjorament de la situació. Resulta especialment preocupant l’evolució de les hores de psicòleg als CSMA, i és l’única professió que pràcticament no ha augmentat la seva dotació horària en els últims sis anys. Una explicació possible entre d’altres d’aquesta situació podria ser la massificació dels serveis, que empeny els equips a prioritzar les respostes assistencials que requereixen menys temps de contacte directe amb els pacients. Sobre això, caldria tenir en compte la improvisació i la falta de planificació amb què s’ha fet en molts llocs la reconversió de les places de neuropsiquiatria.
Res no fa pensar que aquests canvis en la constitució multidisciplinària dels equips es corresponguin amb una adequació millor a les necessitats de la població. Més aviat al contrari, segons es desprèn del document elaborat pel grup de treball sobre TMS (trastorns mentals severs), que depèn del Consell Assessor del Programa de SM de la Conselleria de Sanitat, els TMNS (trastorns mentals no severs) suposen entre un 80 i un 90% de la demanda que reben els CSMA i CSMIJ 12. El creixement desorbitant de la despesa farmacèutica també revela la medicalització que probablement pateixen problemàtiques psicològiques i psicosocials. En les llistes de consum farmacèutic en general, els antidepressius i les benzodiacepines apareixen entre els medicaments més prescrits. En el període 1993- 95, el consum d’antidepressius va augmentar un 48% per habitant i dosi, percentatge que és del 120% per als de nova generació, segons recull el Pla de salut de Catalunya 13.
Una altra qüestió que cal tenir en compte en relació amb aquest tema és l’absoluta falta de regulació sobre la constitució multidisciplinària dels equips en els criteris d’acreditació dels CSM. I no deixa de cridar l’atenció que en una auditoria recent sobre qualitat encarregada per l’Administració a la Fundació Avedis Dona-bedian, es consideri una "dotació de personal multidisciplinari adequada" la que té com a mínim un membre de cada una de les professions que configuren la plantilla (metge, psicòleg, infermera i treballador social). Aquest requisit quedaria àmpliament satisfet per a un mòdul de 300 hores en un CSMA (el més freqüent) amb un 12% d’hores de psicòleg; i en un CSMIJ de 150 hores, amb un 26% d’hores de psicòleg!
Falta d’equitat en l’assistència
En tots els ítems, la dispersió de les dades és elevada, cosa que revela les diferències d’assistència amb què es poden trobar els pacients segons la zona on resideixen. Aquesta situació no es correspon amb els criteris d’una assistència pública, universal i equitativa. Sens dubte, el sistema organitzatiu que va definir la LOSC (el model català) té molt a veure amb aquesta realitat tan heterogènia. I més concretament la manera en què s’ha assignat els serveis a les entitats proveïdores, amb la falta de regulació assenyalada anteriorment i un control de qualitat gairebé definit exclusivament per criteris quantitatius sobre el nombre de visites fetes. Qui en dóna poc, en pot exigir poc, i a qui li’n donen poc, li’n poden exigir poc, de manera que canvis en la política d’avaluació dels servies haurien d’anar acompanyats de canvis en la política de dotació de recursos, cosa que dista molt de poder-se veure fins i tot a llarg termini.
Disparitat important en les condicions laborals dels professionals psicòlegs i baixa retribució salarial
Considerem que això també és una conseqüència no desitjada (indesitjable) de l’aplicació de la LOSC. En l’actualitat no hi ha un conveni laboral uniforme per als treballadors de la xarxa, fins i tot alguns d’aquests convenis ni s’ajusten al fet de referir-se a serveis d’assistència pública. Cal esperar que la recent aparició, el desembre de 1999, del decret pel qual es crea la xarxa de centres, serveis i establiments de salut mental d’utilització pública de Catalunya, contribueixi a millorar les condicions laborals a través de la constitució d’un conveni únic. Però fins avui aquesta situació i la pràctica inexistència de criteris de definició de la "carrera professional" als CSM de la xarxa, contribueix a dibuixar el panorama desolador que recullen els resultats de l’enquesta.
Ens consta que la situació de la psicologia clínica en altres nivells assistencials encara pot ser pitjor. En l’àmbit hospitalari, per exemple, han desaparegut moltes de les places de psicòleg en els darrers anys. I si s’haguessin mantingut les tendències d’evolució revelades per l’enquesta pot ser que la situació, el gener de 2001, també sigui encara pitjor en els CSM. Per això pensem que sondejos d’aquest tipus fets amb periodicitat poden ser molt importants per conèixer la realitat dels recursos que s’estan destinant a l’atenció a la SM. I el que ens preocupa especialment, la situació de la psicologia clínica, que tantes vegades ha demostrat la seva capacitat per donar resposta a les necessitats en salut mental de la població.
Grup de Treball de Psicologia Clínica a l’Assistència Pública, adscrit a la Secció de Psicologia Clínica i de la Salut del COPC.
Integrat per:
Silvia Bonfill
Enrique Ger
Rosa Miguel
Victoria Sastre
Jorge Tió
Tots ells treballen a la Xarxa d’Assistència a la Salut Mental del SCS (Servei Català de la Salut).
Crida l’atenció que només un 12% dels CSMA, com també un 12% dels CSMIJ, arribin als estàndards de qualitat d’hores de professional per habitants, proposats pels mateixos organismes públics i entitats proveïdores fa més de deu anys. És veritat que l'Administració ha implementat una política d’augment de la cobertura amb la creació de nous centres, però no deixa de ser paradoxal que aquesta cobertura no s’hagi fet amb més dotacions, davant de l’evidència que hi ha dels efectes beneficiosos en la contenció de la despesa sanitària i en l’eficiència de tot el sistema d’un bon funcionament dels nivells d’atenció primaris a la salut mental. Els canvis que s’han observat en la constitució multidisciplinària dels equips apunten en aquesta direcció. I les tendències de variació de les hores dels diferents professionals en el període 1992-98 ens informen –si es mantenen– d’un empitjorament de la situació. Resulta especialment preocupant l’evolució de les hores de psicòleg als CSMA, i és l’única professió que pràcticament no ha augmentat la seva dotació horària en els últims sis anys. Una explicació possible entre d’altres d’aquesta situació podria ser la massificació dels serveis, que empeny els equips a prioritzar les respostes assistencials que requereixen menys temps de contacte directe amb els pacients. Sobre això, caldria tenir en compte la improvisació i la falta de planificació amb què s’ha fet en molts llocs la reconversió de les places de neuropsiquiatria.Res no fa pensar que aquests canvis en la constitució multidisciplinària dels equips es corresponguin amb una adequació millor a les necessitats de la població. Més aviat al contrari, segons es desprèn del document elaborat pel grup de treball sobre TMS (trastorns mentals severs), que depèn del Consell Assessor del Programa de SM de la Conselleria de Sanitat, els TMNS (trastorns mentals no severs) suposen entre un 80 i un 90% de la demanda que reben els CSMA i CSMIJ 12. El creixement desorbitant de la despesa farmacèutica també revela la medicalització que probablement pateixen problemàtiques psicològiques i psicosocials. En les llistes de consum farmacèutic en general, els antidepressius i les benzodiacepines apareixen entre els medicaments més prescrits. En el període 1993- 95, el consum d’antidepressius va augmentar un 48% per habitant i dosi, percentatge que és del 120% per als de nova generació, segons recull el Pla de salut de Catalunya 13. Una altra qüestió que cal tenir en compte en relació amb aquest tema és l’absoluta falta de regulació sobre la constitució multidisciplinària dels equips en els criteris d’acreditació dels CSM. I no deixa de cridar l’atenció que en una auditoria recent sobre qualitat encarregada per l’Administració a la Fundació Avedis Dona-bedian, es consideri una "dotació de personal multidisciplinari adequada" la que té com a mínim un membre de cada una de les professions que configuren la plantilla (metge, psicòleg, infermera i treballador social). Aquest requisit quedaria àmpliament satisfet per a un mòdul de 300 hores en un CSMA (el més freqüent) amb un 12% d’hores de psicòleg; i en un CSMIJ de 150 hores, amb un 26% d’hores de psicòleg!En tots els ítems, la dispersió de les dades és elevada, cosa que revela les diferències d’assistència amb què es poden trobar els pacients segons la zona on resideixen. Aquesta situació no es correspon amb els criteris d’una assistència pública, universal i equitativa. Sens dubte, el sistema organitzatiu que va definir la LOSC (el model català) té molt a veure amb aquesta realitat tan heterogènia. I més concretament la manera en què s’ha assignat els serveis a les entitats proveïdores, amb la falta de regulació assenyalada anteriorment i un control de qualitat gairebé definit exclusivament per criteris quantitatius sobre el nombre de visites fetes. Qui en dóna poc, en pot exigir poc, i a qui li’n donen poc, li’n poden exigir poc, de manera que canvis en la política d’avaluació dels servies haurien d’anar acompanyats de canvis en la política de dotació de recursos, cosa que dista molt de poder-se veure fins i tot a llarg termini. Considerem que això també és una conseqüència no desitjada (indesitjable) de l’aplicació de la LOSC. En l’actualitat no hi ha un conveni laboral uniforme per als treballadors de la xarxa, fins i tot alguns d’aquests convenis ni s’ajusten al fet de referir-se a serveis d’assistència pública. Cal esperar que la recent aparició, el desembre de 1999, del decret pel qual es crea la xarxa de centres, serveis i establiments de salut mental d’utilització pública de Catalunya, contribueixi a millorar les condicions laborals a través de la constitució d’un conveni únic. Però fins avui aquesta situació i la pràctica inexistència de criteris de definició de la "carrera professional" als CSM de la xarxa, contribueix a dibuixar el panorama desolador que recullen els resultats de l’enquesta.Ens consta que la situació de la psicologia clínica en altres nivells assistencials encara pot ser pitjor. En l’àmbit hospitalari, per exemple, han desaparegut moltes de les places de psicòleg en els darrers anys. I si s’haguessin mantingut les tendències d’evolució revelades per l’enquesta pot ser que la situació, el gener de 2001, també sigui encara pitjor en els CSM. Per això pensem que sondejos d’aquest tipus fets amb periodicitat poden ser molt importants per conèixer la realitat dels recursos que s’estan destinant a l’atenció a la SM. I el que ens preocupa especialment, la situació de la psicologia clínica, que tantes vegades ha demostrat la seva capacitat per donar resposta a les necessitats en salut mental de la població. Grup de Treball de Psicologia Clínica a l’Assistència Pública, adscrit a la Secció de Psicologia Clínica i de la Salut del COPC.Silvia BonfillEnrique GerRosa MiguelVictoria SastreJorge TióTots ells treballen a la Xarxa d’Assistència a la Salut Mental del SCS (Servei Català de la Salut).
10.Veure nota 3.
11.Veure nota 4.
12. Recomanacions del Consell Assessor per a desenvolupar les eines del Pla de Salut Mental. Barcelona, 1995.
13.Veure nota 2.
Més informació i comentaris: enquesta@copc.es
